Un Informe del Public Citizen Health Research Group
El programa Medicaid es una parte esencial de la red de servicios de salud disponibles en los Estados Unidos. Medicaid opera en forma diferente en cada estado, y es financiado conjuntamente por el gobierno federal y el gobierno estatal. Actualmente, el programa
- cubre a una población de alrededor de 55 millones de habitantes, incluyendo a uno de cada cuatro niños;
- consume uno de cada cinco dólares invertidos en salud a nivel nacional;
- paga por 41% de los nacimientos y un 50% de los costos en servicios de salud a largo plazo (es decir, servicios de custodia o en casas de salud);
- sostiene los servicios provistos por miles de proveedores a través de la nación; y
- constituye la mayor fuente de apoyo financiero del gobierno federal a los estados.
El programa, creado hace más de cuatro décadas, está en una etapa de transición. Aunque representa un esfuerzo conjunto entre los dos niveles de gobierno, y el gobierno federal sienta las pautas y establece las directrices para el programa en general, los estados han obtenido permiso para modificar la prestación y cobertura de sus servicios. Esto ha añadido mayor diversidad al programa, pero también ha socavado la uniformidad en el mismo, acentuando las disparidades en servicios y en las poblaciones cubiertas entre un estado y otro.
Objetivos y metodología del estudio
Para evaluar cómo están funcionando los programas en los distintos estados y el Distrito de Columbia, el Grupo de Investigación en Salud de Public Citizen diseñó una metodología que aplicó a cada una de las jurisdicciones bajo estudio. Esta metodología incluye más de 100 medidas agrupadas en 55 indicadores que auscultan cuatro aspectos del programa: eligibilidad, cubierta de servicios, calidad, y re-embolso. Transformando estos aspectos cualitativos del programa en medidas cuantitativas permite no sólo evaluar cada programa y sus componentes, sino también establecer rangos entre programas y comparar a un programa estatal con otro.
La escala de medición alcanza a 1000. Aquellos programas que obtienen mayor puntuación son considerados como los que mejor operan ya que cubren a una mayor proporción de la población necesitada, ofrecen mayores servicios a su clientela, tienen mejores medidas de control de calidad, y pagan a los médicos participantes de manera más justa y equitativa. La escala de 1000 puntos se desglosó en cuatro partes, cada una de las cuales corresponde a una de las categorías evaluadas. De esta manera, cada categoría recibe una fracción de la puntuación total, reflejando así la importancia relativa de la categoría específica:
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Elegibilidad
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350 puntos
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Cubierta de servicios
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200 puntos
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Calidad de servicios
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200 puntos
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Re-embolso
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250 puntos
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Hallazgos
La Tabla 1 resume los rangos obtenidos por los 50 estados y el Distrito de Columbia; la Figura 1 presenta la información en forma gráfica, situando a cada estado según la puntuación obtenida.
A continuación, un resumen de los hallazgos principales del estudio:
- Casi todos los estados están fallando en cumplir con todos sus objetivos básicos.
La puntuación más alta obtenida por un estado es de 645.9 puntos (64.6% del total) y la puntuación promedio es de 472.3 de un total de 1000 puntos. La mediana entre los estados es de 471.6; esto significa que la mitad de los estados tienen puntuaciones por debajo de ese nivel. Además, 31 estados obuvieron puntuaciones inferiores a 500 (50% del máximo posible). Subrayando el problema de las deficiencias generales está el hecho de que un total de 30 estados (más de la mitad del total) ocuparon uno de los 10 escalafones más bajos en una o más de las cuatro categorías evaluadas. Estos 30 estados son: Alabama, Arizona, Arkansas, California, Colorado, Connecticut, Delaware, el Distrito de Columbia, Florida, Georgia, Idaho, Ilinois, Indiana, Kansas, Luisiana, Maryland, Michigan, Misisipí, Misuri, Nevada, Nueva Jersey, Nueva York, Oklahoma, Pensilvania, Rhode Island, Carolina del Sur, Dakota del Sur, Texas, Virginia y Wyoming.
- Los estados cuyos programas de Medicaid recibieron las más altas puntuaciones recibieron entre 645.9 y 548.9 puntos de un total de 1000.
Los siguientes estados ocuparon los primeros 10 rangos, en orden descendiente: Masachusets (645.9), Nebraska (625.5), Vermont (616.1), Alaska (609.9), Wisconsin (606.8), Rhode Island (600.0), Minesota (591.2), Nueva York (560.2), Washington (550.0), y New Hampshire (548.9).
- Los programas más deficientes obtuvieron puntuaciones que fluctuaron entre 317.8 y 379.1 del total de 1000 puntos.
Los programas que obtuvieron los puntuaciones más bajas, ocupando los rangos entre 50 y 41, operan en los siguientes estados: Misisipí (317.8), Idaho (325.2), Texas (335.5), Oklahoma (336.7), Dakota del Sur (352.6), Indiana (357.2), Carolina del Sur (364.0), Colorado (375.7), Alabama (376.3), y Misuri (379.1).
- Aún los estados que ocupan los escalafones más altos tienen deficiencias en algunas categorías, por lo cual tienen amplio margen para mejorar.
Cuando los datos se desglosan por categoría, hay deficiencias aún entre los estados que ocupan los rangos superiores. Por ejemplo, en la categoría de Elegiblidad, Rhode Island, el estado con la más alta puntuación en esa categoría, obtiene sólo 84.8% de la puntuación total. Similarmente, en la categoría de Cubierta de Servicios, el estado que ocupa el primer escalafón, Nueva York, recibe 84.2% de la puntuación total. En Calidad de Servicios, aún el estado con la puntuación más alta, Masachusets, obtiene sólo 71.5% del total. Re-embolso es la única categoría en que un estado, Alaska, obtiene la puntuación máxima. Esto se debe a que este estado le paga a sus proveedores mucho más que el promedio nacional para reclutar y retener a sus médicos. Esto representa una anomalía, ya que el estado que ocupa el segundo esclafón en esta misma categoría obtiene sólo 80.2% de la puntuación total y el promedio para los demás 48 estados es de sólo 44.3% del total.
Recalcando la inconsistencia en las operaciones de los estados con las más altas puntuaciones está el hecho de que dos estados que están entre los “Mejores 10” en general, Nueva York y Rhode Island, ocupan uno de los 10 escalafones inferiores en una de las cuatro categorías; ambos estados muestran deficiencias en sus políticas de re-embolso. Esto confirma que aún los estados con los mayores recursos, las mejores intenciones, y las puntuaciones más altas están fallando en una de las cuatro categorías evaluadas: eligibilidad, cubierta de servicios, calidad de servicios, y re-embolso.
- La categoría Calidad de Servicios es la más deficiente.
Esta es la categoría en que los estados obtienen las puntuaciones más bajas. En ausencia de normas nacionales y sistemas de información uniformes, resulta difícil evaluar cómo están operando los servicios de Medicaid en cada estado. Así, los estados tienen muchos datos, pero escasa información y prácticamente ninguna inteligencia que puedan utilizar en la toma de decisiones.
- Hay diferencias marcadas entre estados, sobre todo en algunas categorías.
Debido a que las pautas federales han sido socavadas por ‘permisos’ que le dan a cada estado flexibilidad para desviarse de las normas nacionales, hay diferencias marcadas entre los mejores programas y los peores programas de Medicaid. Por ejemplo:
- la diferencia en la puntuación total entre el mejor estado y el estado más deficiente es más de dos a uno (Masachusets con 645.9 puntos, Misisipí con 317.8 puntos);
- en la categoría de Elegibilidad, la diferencia es de 3.3 a uno (Rhode Island con 296.8 puntos, Indiana con 90.6 puntos);
- en la categoría de Cubierta de Servicios, la diferencia es de 2.5 a uno (Nueva York con 168.3 puntos, Misisipí con 66.8 puntos);
- la puntuación más alta obtenida por un estado en la categoría de Calidad de Servicios es más de 17 veces mayor que la correspondiente al estado con la puntuación más baja;
- la puntuación en la categoría de Re-embolso es 20 veces mayor entre el estado con el rango #1 (Alaska, con 250 puntos) y el estado con el rango más bajo (Nueva Jersey, con 12.2 puntos). Aún omitiendo las dos ‘colas’ en la distribución de estados (por tratarse de extremos estadísticos) en esta categoría, la diferencia en puntuación entre el estado con el rango #2 y el estado con el rango #49 es de más de 4.5 veces.
- Hay diferencias significativas por categoría dentro de un mismo estado: sólo en 4 estados los rangos fluctúan dentro de una gama de 15 escalafones entre una categoría y otra.
Algunos estados han decidido cubrir a más personas con menos servicios, o vice-versa. En otros casos, las variaciones son el resultado de decisiones independientes, cada una dirigida a resolver una situación local. Los únicos estados que muestran alguna consistencia en sus rangos entre una categoría y otra (con rangos que varían dentro de una gama de 15 escalafones) son Nebraska, New Hampshire, Texas, y Wisconsin. Tres de estos estados se encuentran entre los 10 con las puntuaciones más altas, lo cual indica que algunos estados han logrado descollar en la mayor parte de las categorías, sin sacrificar algún aspecto que debilitaría el programa.
- Los 10 estados con las más altas puntuaciones y los 10 con las puntuaciones más bajas tienden a agruparse geográficamente.
La mitad de los estados cuyos programas de Medicaid obtienen las puntuaciones más altas se encuentran en el noreste del país: Massachusetts, Vermont, Rhode Island, Nueva York, y New Hampshire. Otros tres --- Nebraska, Wisconsin y Minesota --- se encuentran en el oeste central, mientras que los dos restantes, Washington y Alaska, están en el oeste. Los estados con las puntuaciones más bajas también muestran una concentración geográfica: tres están en el sur (Misisipí, Carolina del Sur, Alabama), y cuatro se encuentran en el área central sur del país: Colorado, Texas, Oklahoma, y Misuri.
- Los estados cuyos programas tienen las puntuaciones más bajas también tienen peores condiciones de salud en general.
Para cotejar si había alguna relación entre la calidad de los programas Medicaid y el estado de salud de la población general, computamos el coeficiente de correlación entre los rangos de los programas Medicaid y el estado de salud de la población según medida en el recién publicado informe America’s Health Rankings. La correlación fue directa y significativa, de manera que, a mayor la puntuación en nuestra escala, mejor la salud general de la población. Similarmente, aquellos estados que obtienen una puntuación baja en nuestra escala tienden a mostrar peores indicadores de salud en general.
- Los rangos de los estados tienden a correlacionarse con la mediana del ingreso por hogar.
Los estados con los mejores rangos en nuestra escala tienden a mostrar una mayor mediana en el ingreso por hogar. Conversamente, los estados más pobres según este índice tienden a tener programas Medicaid más deficientes. Desafortunadamente, esto significa que los estados más pobres, que son los que más necesitan un programa Medicaid de calidad, cuentan con los peores servicios.
- Algunas poblaciones cuentan con mejores servicios en algunos estados que otros.
Además, aún dentro de un mismo estado, algunos grupos demográficos tienen mayor acceso a servicios idóneos. Por ejemplo, una mujer que requiera servicios de salud reproductiva de calidad va a tener mayor probabilidad de encontrarlos y recibirlos en los estados de California, Minesota, Nueva York y Vermont, ya que éstos ofrecen servicios más abarcadores con un menor número de restricciones que el resto del país.
Similarmente, pacientes que requieran dispositivos o equipo médico tienen mayor probabilidad de éxito en Nueva York o Rhode Island, mientras aquellos que necesitan servicios de rehabilitación pueden encontrarlos con mayor facilidad en Nueva York o Tenesí.
Resumen y Tablas en Español (PDF)
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